mer

Medicinska åldersbedömningar – en uppdatering

2018-01-12

Medicinska åldersbedömningar har diskuterats under många år och under de senaste månaderna återigen mycket intensivt i media. Rättsmedicinalverket uppfattar att diskussionen handlar om många olika aspekter och frågeställningar på samma gång. Rättsmedicinalverkets ambition är att använda de bästa metoderna givet regeringens uppdrag. Det går inte att föra en relevant diskussion om Rättsmedicinalverkets nuvarande system för medicinska åldersbedömningar om vi väljer att bortse från de förutsättningar som uppdraget innebär. Rättsmedicinalverket vill med denna text förtydliga dessa förutsättningar i syfte att skapa en mer nyanserad bild i den rådande diskussionen.

Rättsmedicinalverkets uppdrag

Det regeringsuppdrag som Rättsmedicinalverket fick i maj 2016 konstaterade att medicinska åldersbedömningar behövs bland annat för att försäkra sig om att resurser avsedda för barn inte ska gå till vuxna asylsökande och att det inte är lämpligt att vuxna asylsökanden bor på särskilda boenden anpassade för barn.

Både EU:s asylprocedurdirektiv och FN:s barnkonvention ger nämligen barn särskilda rättigheter och den sökandes ålder är därför av stor betydelse vid prövning om uppehållstillstånd. Enligt svensk asylrätt är det den asylsökande själv som har bevisbördan och som därmed måste göra sin ålder sannolik. Migrationsverket har till uppgift att bevispröva de uppgifter som den asylsökande åberopar.

När Rättsmedicinalverket fick regeringsuppdraget att omedelbart påbörja arbetet med att genomföra medicinska åldersbedömningar så var det för att tidigare system inte fungerade. Socialstyrelsens rekommendationer följdes inte, barnläkare vägrade göra medicinska åldersbedömningar och Migrationsverket kunde därmed inte få några medicinska åldersbedömningar gjorda. Eftersom id-handlingar ofta saknades återstod för Migrationsverket att bevisvärdera den sökandes egen berättelse och iakttagelser vid fysiska möten med den sökande. Det fanns en uttalad oro för att subjektiva bedömningar av de sökandes utseende skulle vägas in. I diskussionen kring medicinska åldersbedömningar behöver denna bakgrund beaktas.

Enligt regeringsuppdraget förväntades de medicinska åldersbedömningarna både kunna identifiera barn som barn och skilja vuxna från barn. Utgångspunkten för Rättsmedicinalverkets uppdrag har inte bara varit att inget barn felaktigt får bedömas som vuxen. Om det hade varit utgångspunkten hade andra metoder kunnat väljas där den biologiska mognaden infaller långt senare än 18 år. Medicinsk åldersbedömning handlar i grund och botten om att översätta sambandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder. Sambandet är studerat på gruppnivå och i dessa grupper ses alltid en normalfördelad spridning i mognad. Ett givet mognadsstadium är vanligast i en viss ålder, men förekommer i olika omfattning även hos dem som är något till några år yngre och äldre. Utmaningen ligger i att översätta sambandet som ses på gruppnivå till en sannolikhetsbedömning för en enskild individ.

Eftersom den normalt förekommande biologiska spridningen gör att barn och vuxna kommer att överlappa varandra i mognad runt 18-årsgränsen kräver regeringsuppdraget att Rättsmedicinalverket gör avvägningar om hur stor andel av vuxna som kan accepteras bland barnen och hur stor andel av barnen som kan riskera att klassificeras som vuxna. Detta innebär också att de utlåtanden om ålder som Rättsmedicinalverket formulerar måste ge uttryck för den osäkerhet som normalfördelningen innebär. Om man väljer att bortse från dessa svårigheter, kan en nyanserad diskussion kring medicinsk åldersbedömning inte föras.

Att bygga upp en ny verksamhet

Regeringen angav i uppdraget till Rättsmedicinalverket att myndigheten omedelbart skulle påbörja genomförandet av medicinska åldersbedömningar.

Att som myndighet bygga upp en helt ny verksamhet, som enligt Migrationsverkets prognoser skulle kunna omhänderta upp till 14 000 ärenden på kort tid, görs inte i en handvändning. Det ska tilläggas att den rättsmedicinska verksamheten i övrigt omfattar totalt cirka 10 000 ärenden per år. För att säkerställa att lika fall skulle bedömas lika och för att minimera påverkan på myndighetens övriga verksamhet, skapades en i stor utsträckning automatiserad bedömningsmatris. Detta automatiserade system har på senare tid kritiserats – bland annat eftersom man anser att den rättsläkare som skriver under utlåtandet inte gjort någon egen bedömning. De rättsmedicinska övervägandena som krävs för uppgiften är i stället gjorda i samband med framtagande av bedömningsmatrisen som även ser till att lika fall bedöms lika. Den automatiserade modellen var även en förutsättning för att kunna hantera den stora mängd ärenden som prognoserna gjorde gällande. Det finns inget annat land som ens är i närheten av att hantera den mängd ärenden som blivit aktuellt i Sverige och det går därför inte heller att jämföra tillvägagångssätt med länder som bara hanterar några hundra ärenden per år. I de länder som myndigheten besökte som ett led i utvecklingsarbetet (Norge, Danmark, Finland, Tyskland och Nederländerna) tog varje ärende avsevärd läkartid i anspråk, vilket Rättsmedicinalverkets bemanning omöjligtvis skulle medge.

Visst hade det varit önskvärt att endast de rättsläkare som helt och hållet bottnar i det vetenskapliga underlaget gjorde bedömningarna, men prognoserna avseende antalet ärenden översteg dessa få individers kapacitet. De rättsläkare som signerar det medicinska utlåtandet om ålder har dock fått den utbildning som bedömdes vara nödvändig för att de i en rättsprocess ska kunna förklara den bakomliggande teorin och modellen bakom matrisen. De rättsläkare som har en djupare kompetens finns alltid tillgängliga för frågor och diskussion.

Den nya verksamheten förutsatte också offentlig upphandling av leverantörer av undersökningar, uppbyggnad av nya IT-system och arbetsprocesser som skulle kunna hantera en stor informationsmängd. Att de asylsökande fanns på boenden över hela landet innebar också logistiska utmaningar. Uppbyggnadsarbetet gjordes med stor skyndsamhet mot bakgrund av att för varje månad som Rättsmedicinalverket dröjde skulle de asylsökande bli en månad äldre. Samtidigt skulle självklara krav på rättssäkerhet, vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet, barns särskilda rättigheter mm beaktas.

Metodval

När det gäller val av metod så presenterade Socialstyrelsen en månad innan Rättsmedicinalverket fick regeringsuppdraget en genomgång av det vetenskapliga underlaget för medicinska åldersbedömningar. Rapporten om metoder för åldersbedömningar ska förtydligas. Socialstyrelsen hade självmant antagit uppgiften, eftersom kunskapsläget bedömdes oklart. Hade det funnits en nationell eller internationell samsyn om vilka metoder som skulle användas, hade Socialstyrelsen rimligtvis inte sett sig tvungna att göra genomgången. Detta tycks glömmas bort i debatten, där det ofta hänvisas till någon form av vedertagen standard för medicinsk åldersbedömning. Någon sådan standard finns inte. Många gånger hänvisar man till Tyskland som ett föregångsland. Ändå finns det inget enhetligt system för medicinska åldersbedömningar i asylprocessen i Tyskland. Metoder och tillvägagångssätt ser olika ut beroende på var i Tyskland som undersökningen utförs. De metoder som kan användas är en kvalificerad barnläkarundersökning där man bl.a. letar efter generella tecken på mognad och även möjliga förseningar i utvecklingen. Vidare kan man göra en tandundersökning för att bedöma visdomständernas utveckling. Om det bedöms nödvändigt, kan man också undersöka hand och nyckelben med röntgen. En läkare tar därefter ställning till medicinsk ålder. Rekommendationerna som den tyska sammanslutningen för medicinsk åldersbedömning (AGFAD) gjort avser för övrigt brottmål, där förutsättningarna är helt annorlunda. I dessa ärenden använder även RMV exempelvis röntgen av hand eller handled samt skiktröntgen av nyckelbenet. I dessa ärenden rekommenderar AGFAD även kroppsbesiktning för att bland annat hitta tecken på sexuell mognad, vilket inte används av Rättsmedicinalverket. De forskare som figurerar även i svensk media står för en av de skolor för medicinsk åldersbedömning som är aktuell i Tyskland.

Hand och handled omnämns ofta som exempel på bra metoder för medicinsk åldersbedömning. Även om denna metod används i många länder, så finns det väldigt få studier som faktiskt redovisar data på ett sätt som gör att riskerna för felbedömning gällande 18-årsgränsen kan utvärderas. Röntgen av hand och handled var även en av de metoder som ingick i de tidigare medicinska åldersbedömningarna, som alltså dömdes ut.

Socialstyrelsens rapport gav inga klara besked. Den dömde mer eller mindre ut åldersbedömningar utifrån visdomstandens utseende. Vidare valde Socialstyrelsen att inte titta närmare på röntgen av hand och handled, bland annat eftersom de automatiserade metoderna bara sträckte sig upp till 17-årsgränsen, och följaktligen ansågs olämpliga för att bedöma 18-årsgränsen. I stället lades fokus på magnetkameraundersökning av knäleden (MR-knä), där tre vetenskapliga publikationer låg till grund för en metaanalys. Resultatet angav att i en blandad population bestående av ca 800 individer, med barn och unga vuxna mellan 15 och 30 år, kunde 3 procent av pojkarna och 7 procent av flickorna felaktigt klassificeras som vuxna. Andelen vuxna som felaktigt klassificerades som barn uppskattades till 29 procent vilket är väsentligen färre än med visdomständer. I de studerade populationerna hade 55 procent av individerna över 18 år omogna visdomständer och bedömdes därmed felaktigt som barn.

Detta var omständigheterna som Rättsmedicinalverket hade att förhålla sig till.

Det råder olika uppfattningar om huruvida det vetenskapliga underlaget är tillräckligt för att driftsätta MR-knä som metod för medicinsk åldersbedömning. De vetenskapliga studierna omfattar ca 1 500 individer mellan 15 och 30 år. Efter samråd med Socialstyrelsen drog Rättsmedicinalverket slutsatsen att detta räcker för att skapa sig en tillräckligt god uppfattning om hur normalfördelningen ser ut, vilket är en förutsättning för att utforma utlåtanden. Trots att siffrorna som redovisades i Socialstyrelsens rapport pekade på att endast några få procent av de minderåriga pojkarna skulle kunna felbedömas som vuxna, valde Rättsmedicinalverket att inte avge utlåtanden till Migrationsverket med större säkerhet än vad som var aktuellt för dem med mogen visdomstand. Beslutet togs med hänsyn till de begränsningar som trots allt bedömdes finnas i storleken på de genomförda vetenskapliga studierna.

När det gäller MR-knä så förekommer det i olika studier olika uppgifter om hur vanligt förekommande den mogna tillväxtzonen är hos individer som ännu inte fyllt 18. I någon studie fanns det inga minderåriga med mogen knäled medan det i andra fanns enstaka. Enligt icke publicerade uppgifter gör den senaste studien på området gällande att knappt 20 procent av 17-åringarna hade en mogen tillväxtzon i knäet och att ingen av dessa var yngre än 17,5 år. Det innebär att drygt 80 procent av 17-åringarna hade ett omoget utseende i sin knäled och att 100 procent av alla under 17,5 år hade omogna knäleder. Det rättsmedicinska utlåtandet om ålder avges med en sannolikhetsskala som avser sannolikheten för att en person inom åldersspannet 15-30 år – motsvarande de studerade populationerna – är över eller under 18 år.

Socialstyrelsens största kritik mot att använda visdomständer för åldersbedömning låg i den relativt sett dåliga samstämmigheten mellan olika bedömare. Olika tandläkare kunde med andra ord klassificera samma tand i olika mognadsstadier. För att kompensera för denna brist valde Rättsmedicinalverket att låta två tandläkare analysera röntgenbilderna. För att tanden ska anses vara fullmogen (Stadie H) krävs att båda tandläkarna, oberoende av varandra, kommer till denna slutsats – annars anses tanden vara omogen. Samma resonemang används även vid bedömningen av. MR-knä. Denna del av metoden påverkar sannolikt säkerheten avsevärt, eftersom de visdomständer respektive knäleder som ligger i gränsen mellan två mognadsstadier med Rättsmedicinalverkets metod kommer att ges tvivlets fördel och bedömas som omogna. De forskningsstudier som metoderna bygger på har inte motsvarande säkerhetssystem. Det är därför rimligt att anta att andelen fall som befinner sig mellan två mognadsstadier i större utsträckning kommer att bedömas som omogna i Rättsmedicinalverkets metod än i de studier som gjorts på området, vilket gör att andelen vuxna som felbedöms som barn stiger och andelen barn som felbedöms som vuxna sjunker.

I vissa länder undersöks nyckelbenet som ett led i en medicinsk åldersbedömning. Även i Sverige undersöks nyckelbenet, men bara i brottmål, där en åklagare bedömer om strålningsdosen kan accepteras utifrån brottets svårighetsgrad och om det finns en frågeställning som rör 21-årsgränsen. Eftersom tillväxtzonen i nyckelbenet mognar färdigt först åtskilliga år efter 18-årsgränsen och dessutom kräver i sammanhanget relativt höga stråldoser (skiktröntgen), är nyckelbenet inte en lämplig metod i asylprocessen. Det finns ett tämligen bra vetenskapligt underlag för att undersöka nyckelbenet med magnetkamera, som inte innebär någon strålning alls, men eftersom nyckelbenet rör sig vid andning så är det svårt att få en bra bildkvalitet. Tekniken kräver nämligen att den som undersöks är helt stilla.

Second opinions

Precis som i brottmål råder fri bevisprövning i migrationsärenden och den asylsökande kan därför inkomma med egen bevisning. Liksom i brottmål kan det alltså finnas experter med olika synpunkter vid en domstolsförhandling. Det ligger i sakens natur att endast sådan bevisning som talar till den asylsökandes fördel kommer till domstolens och via media till allmänhetens kännedom. Rättsmedicinalverket intar precis som i brottmålen en opartisk roll och har inget vinst- eller egenintresse av utfallet i en dom.

I media har det förekommit uppgifter att denna typ av second opinions kommit till andra slutsatser avseende uppnått mognadsstadium än vad röntgenläkarna hos Rättsmedicinalverkets upphandlade leverantörer har gjort. Även om det rör sig om bedömningar som därmed kan variera mellan olika experter, så har Rättsmedicinalverket tagit dessa uppgifter på största allvar och ett kvalitetsarbete pågår i syfte att utesluta någon form av inbyggt systemfel. De röntgenläkare som analyserar MR-bilderna åt Rättsmedicinalverket följer den definition av stadierna som anges i de vetenskapliga studierna och vi är givetvis angelägna om att denna definition följs.

Resultaten

Den överlägset vanligaste kombinationen vid undersökningarna är att både visdomstanden och knäleden är mogen, vilket förekommer i närmare hälften av de ärenden som Rättsmedicinalverket utfört. Eftersom dessa mognadsstadier kvarstår livet ut, kan något övre tänkbart åldersintervall inte anges. I knappt 20 procent av fallen har varken visdomstand eller knäled uppnått fullmoget utseende. I dessa fall har den asylsökande därmed en möjlighet att göra sin minderårighet sannolik.

I ungefär en fjärdedel av fallen är det bara en av de undersökta kroppsdelarna som uppnått fullmoget stadium. Inte sällan har detta resultat misstolkats som att en av undersökningarna talar för att den undersökta är barn och den andra för att den undersökta är vuxen. Men resultaten är inte att betrakta som två lika tunga vikter i en våg. Det mogna stadiet är väsentligen bättre på att diagnostisera vuxenhet, jämfört med vad det omogna stadiet är för underårighet. Detta kan uttryckas på flera sätt: Det mogna tillståndet har hög specificitet för att den undersökta är 18 år eller äldre, medan det omogna har betydligt lägre specificitet för underårighet. Man kan också förklara det med att det omogna stadiet är vanligare hos vuxna än vad det mogna stadiet är hos barn. På gruppnivå bör man kunna sluta sig till att individerna med bara en mogen kroppsdel är yngre än dem där både visdomstand och knä är mogna, och att risken för felbedömning i denna grupp generellt är större än den grupp där både knä och visdomstand är fullmogna.

Socialstyrelsens uppdrag

Socialstyrelsen fick i juli 2016 regeringens uppdrag att fördjupa kunskapen om magnetkameraundersökning som metod för medicinsk åldersbedömning. Studien skulle ha redovisats i november 2017, men rapporteringen till regeringen är framflyttad till maj 2018. Fokus för studien är inte heller att utvärdera den metod som Rättsmedicinalverket valt, utan att just fördjupa kunskapen. Resultatet av Socialstyrelsen studie är ändå av stort intresse för Rättsmedicinalverket. Regeringens uppdrag till Rättsmedicinalverket var dock att påbörja verksamheten omedelbart, varför Socialstyrelsens fortsatta studier inte hade kunnat inväntas utan att alltför många asylsökande skulle ha uppnått 18 år.

Att genomföra ett regeringsuppdrag

Rättsmedicinalverket är enligt regeringsformen en statligförvaltningsmyndighet som lyder under regeringen. Myndigheten har därför till uppgift att genomföra regeringens politik utifrån de beslut som regeringen fattar.

Rättsmedicinalverket har vid genomförande av uppdraget utgått från befintligt kunskapsunderlag och gjort internationella utblickar samt skyndsamt byggt upp ett system för att tillgodose behovet. Vi har fört en dialog med de närmast berörda myndigheterna, företrädare för professionen och även träffat företrädare för barns rättigheter. För att minimera metodernas brister låter vi två bedömare analysera varje bild, vilket torde öka metodernas säkerhet. Den osäkerhet som trots allt återstår uttrycks i Rättsmedicinalverkets utlåtande med en sannolikhetsskala.

Det finns ingen metod som kan ange en persons exakta ålder. Rättsmedicinalverket följer därför hela tiden den vetenskapliga utvecklingen och gör även egna kvalitetskontroller. Om det krävs för att uppnå ytterligare ökad rättssäkerhet, kommer myndigheten att ändra sina metoder och utlåtanden.

Rättsmedicinalverket har sedan november inte gjort några medicinska åldersbedömningar avseende sökande av kvinnligt kön. Detta mot bakgrund av att ny kunskap framkommit gällande knäledens mognad för flickor/kvinnor som vi för närvarande analyserar närmare. Vidare pågår en kvalitetsgranskning av magnetkameraundersökning av knäleden med syfte att kontrollera att de givna kriterierna för stadieindelningen följs. Så snart Rättsmedicinalverket har kunnat ta ställning till analysernas resultat kommer myndigheten att meddela detta.

Ny forskning leder förhoppningsvis till ännu säkrare resultat framöver. En svårighet som kvarstår är dock att det ytterst handlar om att översätta vetenskapliga rön på gruppnivå till bedömningar på individnivå. Avvägningar måste även göras för att sträva efter att barn bedöms som barn och vuxna som vuxna.